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不良反應(yīng)報(bào)告
1、報(bào)告人姓名:
2、報(bào)告人聯(lián)系電話:
3、報(bào)告人職業(yè):
4、患者姓名:
5、患者性別:
6、患者年齡:
歲
7、患者有無過敏史:
8、患者有無肝病史、腎病史或家族史:
9、所用藥品的名稱:
10、所用藥品的規(guī)格:
11、所用藥品的批號(hào)：
12、所用藥品的上市許可持有人名稱：
13、原患疾病名稱:
（填報(bào)說明：原患疾病是指使用本藥品進(jìn)行治療的疾病）
14、原患疾病開始日期：
年
月
日
15、報(bào)告時(shí)是否已康復(fù):
16、每日用藥次數(shù):
17、每次用藥量:
18、開始用藥日期:
年
月
日
19、停藥日期:
年
月
日
20、是否同時(shí)使用其他藥品:
藥品名稱:
產(chǎn)品批號(hào):
藥品上市許可持有人名稱:
21、不良反應(yīng)名稱:
22、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間:
年
月
日
23、不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
年
月
日
24、不良反應(yīng)描述:
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